Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie
 Universitätsmedizin Leipzig

Adipositaschirurgie/Metabolische Chirurgie

Informieren Sie sich hier über Operationsverfahren, die wir in der Adipositas-Chirurgie des Uniklinikums Leipzig anwenden.

1. Indikation

2. Operationsverfahren
a) Verfahrenswahl
b) Generelles zu Operation
c) Magenband
d) Schlauchmagenbildung
e) (Roux-Y) Magenbypass
f) biliopankreatische Diversion (mit oder ohne Duodenalswitch)

3. Nachsorge

1. Indikation

Bezüglich der Indikationsstellung zu adipositaschirurgischen Eingriffen existiert die evidenzbasierte Leitlinie „Chirurgische Therapie der extremen Adipositas", herausgegeben von der Deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas und der Deutschen Adipositas Gesellschaft.
Die extreme Adipositas (Adipositas Grad II mit Begleiterkrankungen BMI >35 kg/m², Adipositas Grad III BMI >40 kg/m² wurde 1997 von der WHO weltweit als Krankheit anerkannt. Übergewicht und Adipositas teilt man in 3 Grade ein:

Kategorie BMI (kg/m2) Risiko für Begleiterkrankungen
Untergewicht < 18.5 niedrig
Normalgewicht 18.5 - 24.9 durchschnittlich
Übergewicht
Präadipositas
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Adipositas Grad III
≥ 25.0
25.0 - 29.9
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
≥ 40
gering erhöht
erhöht
hoch
sehr hoch


Bei einen BMI > 35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen oder einen BMI ≥ 40 kg/m² können adipositaschirurgische Maßnahmen als weitere Therapieoption herangezogen werden. Voraussetzung ist jedoch, dass im Vorfeld konservative Behandlungsmaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich waren.
Diese konservativen Maßnahmen zählen mindestens zwei ärztlich kontrollierte Therapieprogramme wie stationäre Aufenthalte mit dem Ziel der Gewichtsreduktion, Rehabilitationsmaßnahmen (ambulant und/oder stationär), Selbsthilfegruppen wie Weight Watchers oder eigenverantwortliche Diätmaßnahmen unter ärztlicher Kontrolle. Neben rein diätetischen Maßnahmen sollte auch eine Bewegungstherapie nachgewiesen werden. Es sollte möglicht eine dokumentierte Therapie über die letzten 24 Monate vorliegen.
Adipositaschrurgische Maßnahmen sollten nicht durchgeführt werden bei Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, konsumierenden und immundefizitären Erkrankungen sowie bestimmten psychischen/psychiatrischen Störungen.

Adipositaschirurgie wird auch zunehmend unter dem Begriff metabolische Chirurgie geführt, da in Abhängigkeit von der Verfahrenswahl insbesondere beim Diabetes mellitus Typ II in einem hohen Prozentsatz eine Heilung erzielt werden kann.

Bei uns erfolgt die Betreuung adipöser Patienten über die Adipositassprechstunde der Medizinischen Klinik. Dort werden alle Möglichkeiten der konservativen Therapie (Ernährungsberatung, Diät- und Sportprogramme, medikamentöse Therapie, Magenballon) angeboten. Sollte dennoch keine adäquate Gewichtsreduktion erfolgen und der Patient obige Kriterien erfüllen, wird der Patient bei Operationswunsch dann in einer interdisziplinären Adipositaskonferenz vorgestellt, wo dann ggf. die Empfehlung zu einem operativen Eingriff gegeben wird.

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2. Operationsverfahren

a) Verfahrenswahl

Die Wahl des Operationsverfahrens ist eine individuelle Entscheidung. Sie richtet sich insbesondere nach dem Essverhalten, dem Ausgangs-BMI und der gewünschten Gewichtreduktion, dem individuellen Operations- bzw. Narkoserisiko, Kinderwunsch bei Frauen und vorliegenden Nebenerkrankungen, insbesondere eines Diabetes mellitus Typ II oder eines Reflux.

Bezüglich des Essverhaltens wird folgende Empfehlung gegeben:

  • sogenannte „big eater" (wenige sehr große Mahlzeiten, erreichen kein Sättigungsgefühl) - restriktive Verfahren wie Magenband oder Schlauchmagenbildung
  • sogenannte „snaker" (essen zwischen den Mahlzeiten, Schokosnacks etc.) - bypass - Verfahren wie z.B. Roux-Y Magenbypass
  • sogenannte „sweater" (Ernähren durch Süßigkeiten, zuckerhaltige Getränke - malabsorptive Verfahren wie biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenalswitch.

Generell ist mit Verfahren aus den letzten beiden Gruppen eine stärkere und auch stabilere Gewichtreduktion zu erzielen. Auch ist mit diesen Verfahren eine bessere Kontrolle des Diabetes mellitus Typ II zu erreichen. Aufgrund der Komplexizität dieser Eingriffe muss dabei ein höheres Operations- bzw. Narkoserisiko in Kauf genommen werden. Auch muss mit einer Malabsorptionssymptomatik gerechnet werden, die eine lebenslange Substitution von Spurenelementen und Vitaminen erforderlich macht.
Bei Patienten mit einem sehr hohen BMI (BMI größer 55) wird eine Therapie in zwei Schritten empfohlen, das heißt zuerst z.B. eine Magenschlauchbildung und dann bei persistierender Gewichtsreduktion als möglicher zweiter Schritt ein Magenbypass.

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b) Generelles zur Operation

Laproskopische OP_2 Plus Symbol Alle adipositaschirurgischen Operationen werden möglichst laparoskopisch (Bauchspieglung, Knopflochchirurgie) durchgeführt. So wird die Wundfläche möglichst klein gehalten und generell des operative Trauma gering gehalten. Die Operation ist nur in Vollnarkose möglich. Auch diese stellt hohe Anforderungen an den Anästhesisten, sowohl während der Operation als auch postoperativ auf der Intensivtherapiestation.
Für alle „Abschnitte" eine Krankenhausaufenthaltes gelten bestimmte Voraussetzungen wie entsprechend belastbare Betten, Stühle, Toiletten, Operationstische, extralange Operationsinstrumente etc., die in der Klinik vorgehalten werden müssen.

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c) Magenband (LAGB, Lap. SAGB)

Das Prinzip des Magenbands beruht auf der Begrenzung der Nahrungszufuhr, indem kurz nach dem Mageneingang eine Engstelle geschaffen wird. Dazu wird ein Band um den oberen Teil des Magens gelegt. Moderne Bänder beinhalten einen Ballon, der über einen Port gefüllt oder abgelassen werden kann, so dass individuelle Adaptation möglich ist.
Der Operationsaufwand ist relativ gering und es handelt sich um, im Vergleich zu den anderen noch folgenden Verfahren, eines mit dem geringsten operativen Risiko.
Nach entsprechender Patientenselektion und bei guter Mitarbeit der Patienten kann zwar eine gute Gewichtsreduktion erreicht werden, bezüglich der langfristigen Gewichts- und auch Diabeteskontrolle ist das Magenband jedoch den anderen Operationsmethoden unterlegen.

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d) Schlauchmagenbildung (sleeve Gastrektomie)

Die Schlauchmagenbildung ist ein in letzter Zeit zunehmend propagiertes im Prinzip auch restriktives Operationsverfahren.
Ziel der Operation ist die Entfernung des linkslateralen Magens, so dass anstelle des ursprünglichen Magens ein in etwa fingerstarker Schlauch zurückbleibt. Da so ein Großteil des Magenvolumens verloren geht, ist die Aufnahme von nur geringen Nahrungsmengen möglich und es wird rasch ein Sättigungsgefühl erreicht. Mit der angestrebten möglichst kompletten Fundusresektion folgt auch eine Reduktion des dort produzierten Hungerhormons Ghrelin.
Somit wird subjektiv das Hungergefühl reduziert.
Das Verfahren führt zu einem sehr guten initialem Gewichtsverlust und ebenso zu einer Diabeteskontrolle. Mittel- oder langfristig kann es jedoch zu einer Schlauchdehnung infolge oder einhergehend mit Änderungen der Ernährungsgewohnheiten kommen. In diesen Fällen ist unter Umständen eine Korrekturoperation erforderlich, um eine weitere Gewichtskontrolle zu gewährleisten.

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e) Magenbypass (Roux-Y Magenbypass, RNYGB)

Der Magenbypass gilt in den USA als Goldstandard bei adipositaschirurgischen Eingriffen.
Die Operationsmethode stellt eine Kombination aus Magenverkleinerung und funktioneller Verkürzung des Dünnarms dar. Der Dünndarm wird in Abhängigkeit vom BMI ca. 80 bis 200cm nach dem Treitzschen Band durchtrennt und dann mit dem Magen-Pouch (deutlich verkleinerter Magen) verbunden. Die ausgeschaltete Dünndarmschlinge, über die die Verdauungssäfte kommen, wird zum Abschluss der Operation dann wieder mit dem zum Magen hochgezogenen Dünndarm verbunden.
Die laparoskopische Durchführung dieser Operation gilt als sehr anspruchsvoll.
Postoperativ muss nach Bypass-Operationen mit Verdauungsstörungen, dem Dumping-Syndrom und auch einer Minderaufnahme von Vitaminen und Spurenelementen gerechnet werden.
Sollte beim Patienten zusätzlich zur Adipositas noch ein therapieresistenter Reflux bestehen, stellt der Magenbypass die Therapie der Wahl dar.

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f) biliopankreatische Diversion (BPD, OP nach Scopinaro) plus / minus Duodenalswitch (BPD-DS)

Vom Operationsprinzip ähnelt die biliopankreatische Diversion dem Magenbypass, nur dass bei dieser Operation die funktionelle Verkürzung des Dünndarms im Vordergrund steht (rein malabsoprtives Verfahren). Die Magen-Pouchbildung darf nicht in einem zu kleinen Magen resultieren, da Patienten mit einer biliopankreatischen Diversion im weiteren Verlauf normal essen und trinken müssen. Der gemeinsame Verdauungskanal soll nach dieser Operation ca. 50cm lang sein. Das heißt, der ausgeschaltete Dünndarm, über den die Verdauungssäfte kommen, wird ca. 50 bis 80 cm vor der Mündung in den Dickdarm wieder in den Dünndarm implantiert. Dadurch wird insbesondere eine Malabsorption von Fett erreicht.
Eine lebenslange Substitution von Vitaminen und Spurenelementen ist in jedem Fall erforderlich. Wie auch beim Magenbypass ist ein Dumping möglich. Mit problematischen Verdauungsstörungen (Fettstühle) muss ebenfalls gerechnet werden.
Wegen der potentiellen Nebenwirkungen und auch des hohen operativen Aufwandes bzw. Risikos muss die Indikation für diese Eingriffe kritisch gesehen werden. Andererseits bieten sie aber die sicherste langfristige Gewichts- und Diabeteskontrolle.
Die biliopankreatische Diversion kann noch mit einem Duodenalswitch kombiniert werden.
Bei dieser Technik erfolgt anstelle der Bildung eines Magen-Pouches eine Schlauchmagenbildung mit Durchtrennung der Kontinuität erst nach dem Pylorus. Auf diese Art und Weise kann das Dumping vermieden werden. Wegen der Restriktion durch die Schlauchmagenbildung wird der gemeinsame Verdauungskanal etwas länger gewählt.

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3. Nachsorge

Patienten nach adipositaschirurgischen Eingriffen bedürfen einer lebenslangen Nachsorge.
Im ersten postoperativen soll diese vierteljählich, dann halbjählich und letztendlich jählich durchgeführt werden. Individuell können, insbesondere bei Problemen, kürzere Intervalle erforderlich sein.
Insbesondere muss bei den Nachsorgeuntersuchungen auf Mangelerscheinungen geachtet werden. Auch soll die Gewichtsentwicklung, die Auswirkung auf Nebenerkrankungen, das Essverhalten etc. kontrolliert werden. Über laufende (z.B. Qualitätssicherungs-)Studien werden die Verläufe erfasst und dokumentiert.

 
Letzte Änderung: 30.10.2012, 11:07 Uhr | Redakteur: Peter Fellmer
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